Anksiyete bozukluğu-1

TEDAVİYE ALINAN ANKSİYETE BOZUKLUĞU GRUBUNDAKİ HASTALARIN KİŞİLİK BOZUKLUKLARI VE PSİKOSOSYAL-ÇEVRESEL SORUNLAR AÇISINDAN İNCELENMESİ

Uz.Dr.Tahir Özakkaş[1]

ÖZET: Azerbaycan tıp Üniversitesi Psikiyatri polikliniği ve hastahaneleri ile İstanbul Özel Psikiyatri Poliklniğine başvurun 180 Anksiyete Bozukluğu hastası tedavi yaklaşımlarına cevap özellikleri ve çeşitli parametreler açısından incelenmiştir.

DSM III-R kriterlerine göre SCID-OP uygulanarak 60 fobi, 60 anksiyete ve 60 obsesif-kompulsif hasta grubu rastgele örneklem yöntemi ile farmako, psiko ve kombine tedavi gruplarına eşit olarak ayrılmıştır. Farmakoterapi grubuna 8 haftalık ve idame tedavisi olarak clomipramin, buspiron ve alprazolam verilmiştir. Psikoterapide ise 10 günlük 20 saatlik hücum tedavisi ile birlikte 8 haftalık bir uygulama verilmiştir. Bunlara kognitif-davranışsal terapi ile içgörü yönelimli dinamik psikoterapi eklektik ve esnek olarak uygulanmıştır. Zaman zaman hipnoz kullanılmıştır.
I. GİRİŞ
Anksiyete bir semptom olarak bir çok mental hastalıkta karşılaştığımız bir belirtidir. Anksiyetenin birey üzerinde fiziksel ve mental belirtileri mevcuttur. Anksiyetenin psikolojik belirtileri arasında irritabilite, konsantrasyon zorluğu, sese karşı hassasiyet ve yerinde duramama sayılabilir. Ayrıca hafızanın zayıflaması, otonom sisteme aşırı yoğunlaşma sonucunda kalp atımlarını hissetme ve bunu bir kalp krizi gibi yanlış yorumlama ve buna bağlı algılama çarpıklıkları ve düşünce bozuklukları da ortaya çıkabilmektedir.
Bu hastaların fiziksel belirtileri sempatik sinir sisteminin aşırı aktivitesi ve kas geriliminin yoğunlaşmasını sonucu ortaya çıkar. Gastrointestinal sistem belirtileri olarak ağız kuruması, yutkunma zorluğu, epigastriumda hassasiyet, hava yutmaya bağlı geğirme, bağırsak hareketlerinde artma veya azalma oluşabilir.Solunum sisteminde; göğüste daralma hissi, nefes almada zorlanma, ve aşırı nefes alıp verme meydana gelebilir. Kalp damar sisteminde; çarpıntı, kalp üzerinde ağrı veya huzursuzluk hissi, boyunda ve muhtelif bölgelerde kalp atımlarının hissedilmesi görülebilir. Genitoüriner sistem belirtileri olarak; sıs sık idrara çıkmak, idrar yaparken yanma hissedilmesi, ereksiyon yetersizliği ve libido kaybı söz konusudur.Kadınlarda menstrüel bozukluklar ve amenore görülebilir. Merkezi sinir sistemi ile ilgili olarak kulak çınlaması, görme bulanıklığı, karıncalanma hissi ve baş dönmesi belirtileri tesbit edilebilir. Ayrıca müsküler gerilime bağlı şikayetler olabilir. Özellikle skalp bölgesinde hissedilen başağrıları mevcuttur. Uyku bozuklukları olarak; uykuya dalamamak, sık sık uyanmak, kabuslar görmek, erkenden uyanmak ve tekrardan uykuya dalamamak meydana gelebilir.

Tablo 1: DSM II, DSM III, DSM III-R, DSMIV’de Anksiyete Bozukluklarının Sınıflandırılması.

DSM II:	DSM III	DSM III-R	DSM IV
Fobik Nöroz	Fobik Bozukluk (F. Nöroz) Agorafobi PA’lı,PA’sız Sosyal Fobi Basit Fobi	Fobik Bozukluklar Sosyal Fobi Basit Fobi Agorafobi PA’sız	Fobik Bozukluklar Sosyal Fobi Basit Fobi Agorafobi PA’sız
Anksiyete Nörozu	Anksiyete Durumları (veya Anksiyete Nörozu) Panik Bozukluk Yaygın Anksiyete Bozukl.	Anksiyete Durumları Panik Bozukluk -Agorafobili -Agorafobisiz Yaygın Anksiyete Bozukl	Anksiyete Durumları Panik Bozukluk -Agorafobili -Agorafobisiz Yaygın Anksiyete Bozukl
Obsessif Kompulsif Nöroz	Obsessif Kompulsif Boz. (veya Obs. Komp. Nöroz)	Obsessif Kompulsif Boz.	Obsessif Kompulsif Boz.
Histerik Nöroz Depressif Nöroz Nevrastenik Nöroz	Posttravmatik Stress Boz. Akut ve Kronik(Gecikmiş) Atipik Anksiyete Bozuk. Somatoform Bozuk. Dissosiyatif Bozuk. Affektif Bozuk.	Posttravmatik Stress Boz Başka Yerde Belirlenmemiş Anksiyete Bozuklukları.	Posttravmatik Stress Boz Akut Stress Bozukluğu Genel Tıbbi Şartlardan… Madde Kullanımından… Başka Yerde Belirlenme- miş Anksiyete Bozukluk.

Tablo 2: DSM II-R ve ICD 10’ Göre Anksiyete Bozuklukları*

DSM II-R	ICD 10
Sosyal Fobi Basit Fobi Agorafobi Panik Ataksız Panik Bozukluk Agorafobili	Fobik Bozukluklar -Sosyal Fobi -Basit Fobi -Agorafobi
Panik Bozukluk (Agorafobisiz)	Diğer Anksiyete Bozuklukları Panik Bozukluk
Yaygın Anksiyete Bozukl	Yaygın Anksiyete Bozukl Miks Anksiyete Depressif Bozukluk
Obsessif Kompulsif Bozukluk	Obsessif Kompulsif Bozukluk
Posttravmatik Stress Bozukluğu	Posttravmatik Stress Bozukluğu

*Liste modifiye edilerek yapılmıştır.
Anksiyeteli bir hasta değerlendirildiği zaman, klinisyenler bunun yanında anksiyetenin patolojik mi, yoksa normal bir anksiyete mi olduğunu ayırmalıdırlar. Pratik seviyede, patolojik anksiyete, normal anksiyeteden ayırdedilebilmelidir. Bunun için; hastaların, ailelerin, onların arkadaşlarının yardımlarından ve patolojik anksiyete teşhisi koyan klinisyenlerin gözlemlerinden yararlanılmalıdır.
Değerlendirme, hastaların iç dünyalarını belirten bilgilere, onların davranışlarına ve onların fonksiyon kabiliyetleri üzerine oturtulmuş olmalıdır. Patolojik bir anksiyetesi olan bir hasta komple nörofizyolojik bir muayeneye ve belirlenmiş bir bireysel tedavi planına gereksinim duyar. Klinisyen, bir çok tıbbi duruma bağlı olarak meydana gelen anksiyeteyi ve diğer mental hastalıkları, özellikle depressif hastalıkları gözönünde tutmuş olmalıdır. Çünkü çok açıktır ki, belirli tiyatral durumlarda anksiyete ile cevap vermek o kişinin avantajınadır.Bir kişi, patolojik anksiyete veya anormal durumun zıddına anksiyete sınırları içinde konuşabilir. Örneğin, sevdiği bir objeyi kaybetmekle veya ailesinden ayrılmak ile tehdit edilmiş bir çocuk için anksiyete normaldir.
Yine aynı şekilde, okulda yaşanan ilk gün çocuklar için, yeniyetmeler için ise ilk doğum günü partisi, erişkinler için yaşlanmayı ve ölümü düşündüğü zaman veya hastalıkla yüzyüze gelen herhangi biri için anksiyete normaldir.
Anksiyete hayatın anlamını ve kendi kimliğini bulmanın,belirsiz ve yeni şeyleri denemenin,değişikliğin, büyümenin normal ve olağan bir komponentidir. Patolojik anksiyete ise, bunun tersi olarak, onun süresi veya onun yoğunluğuna bağlı olmaksızın ortaya çıkan bir uyarana, uygunsuz bir cevap olarak ortaya çıkar.
II. ANKSİYETE BOZUKLUKLARI: GENEL BİLGİ
“Inhibitions,. Symptoms and Anxiety”(Freud 1926) isimli 1926’da yayınlanan kitabında Freud, anksiyete ile ilgili yeni bir teori oluşturdu. Bu teoride, reel dış kaynaklı anksiyete ve nörotik iç kaynaklı anksiyetenin her ikisini de tehlikeli durumlara bir cevap olarak oluştuğuna inanıyordu. Freud anksiyeteyi oluşturan durumların iki tipini belirledi. Bunlardan biri doğum olayı ile ilk prototipini yaşayan, içgüdüsel stimulusun karşıkonulmaz etkisidir.Bu tip durumlarda ego’nun koruyucu bariyerleri basınç altında delinerek dürtünün tüm etkinliğini ortaya çıkararak, travma ve mutsuzluk durumunu oluşturur.
İkinci ve daha yaygın olan durumlar ise, tehlikenin oluşturduğu durumlardan ziyade, tehlike beklentisi içinde gelişen anksiyetenin oluşmasıdır.Organizmaya yönelik yapılan bu tehdit, anksiyete belirtisi veya işareti olarak algılanmaktadır.Bu anksiyete bilinçdışı seviyesinde hazırlanır ve egonun kaynaklarını, tehlikeyi bir başka alana yönlendirecek şekilde mobilize etmeye hizmet eder. İnternal ve eksternal kaynaklı tehlikelerin her ikisi de düşmana karşı korumaya yönelik düzenlenmiş ego’nun özgün defans mekanizmalarına götüren bir sinyal sistemi olarak ortaya çıkmış olabilir veya içgüdüsel uyarının derecesini kontrol altına almaya yönelik olabilir.
2.Normal Ansiyete
Anksiyete duyusu hemen hemen bütün insanlar tarafından yaygın olarak tecrübe edilmiş bir duygudur. Bu his, endişenin belirsiz hissi, hoşnutsuzluk yaygınlık hisleri ile karakterizedir.Genellikle otonomik semptomlar vasıtası ile kendini ifade eder. Otonomik semptomlar başağrısı, terlemek, çarpıntı, göğüste sıkışma hissi, hafif mide rahatsızlığı şeklinde olur. Anksiyeteli bir şahıs, aynı zamanda huzursuzluk da hissedebilir.
Bu nedenle uzun süre boyunca ayakta veya oturma durumunda kalmaya muktedir değildir. Belirli semptom kümeleri halk arasında oluşan anksiyete esnasında çeşitli tiplerde olur.
2.1. Korku ve Anksiyete
Anksiyete, haber verici bir sinyaldir. O, tehdidin şiddet derecesini şahsa bildiren ve tehlikeyi haber veren şeydir. Korku, benzer şekilde haber verici bir işarettir. Anksiyeteden farklılaştırılmıştır. Korku bir tehdite karşı organizmanın cevabıdır. Bu tehdit bilinen, dıştan gelen, belirli veya kaynağında çatışma olmayan şeydir. Anksiyete ise yine bir tehdite cevaptır. Ancak bu bilinmeyen, içten gelen, belirsiz veya kaynağı tartışmalı olandır. Korku ile anksiyete arasındaki fark olgu tarafından belirlenir. Post-Freudiyan psikanalitik formülasyonlara giderken, korku ve anksiyetenin birbirinden ayırt edilebilmesi psikolojik analizle mümkündür. İkisi arasındaki temel fark anksiyetenin kronik bir olay, korkunun ise akut bir olay olmasıdır. Bir caddeden karşıdan karşıya geçerken hızla yaklaşmakta olan arabanın bizde oluşturduğu duygu korkudur.
Charles Darwin “Fear” sözcüğünü iki basit temel kelimeye indirgedi. Bunlar, aniden oluşan ve tehlike doğuran. Burada süre olgusu, korku ve anksiyetenin nörofizyolojik bir fenomen olarak yorumlanmasından hayati bir öneme haiz olduğu görülmektedir. 1896 yılında Darwin terör içinde olan akut korku olgusunu aşağıdaki parça ile psikofizyolojik tanımlamasını yaptı.
Korku genellikle, şaşkınlıktan önce gelmektedir ve birbirlerine yakın iki duygudur. Bu iki duygu hemen aynı anda derhal bir canlanma duygusunu oluşturur. Korku ve şaşkınlık esnasında gözler ve ağız geniş olarak açılmıştır ve kaşlar kalkmıştır. İlk etapta korkmuş olan şahıs, hareketsiz ve soluksuz bir vaziyette durmaktadır veya şahıs yere çömelmiş bir vaziyetle sanki içgüdüsel olarak kaçmaya hazırlanmaktadır.
Kalp vurumları süratli ve şiddetlidir. Böylece çarpıntı ortaya çıkar veya kaburgaların üzerine vurgu yapar. Fakat bu durum genellikle alışkın olunan kalp çalışmasından daha verimli bir sonuç elde etmek konusunda oldukça yüksek tereddütler oluşturmaktadır. Böylece kanın büyük bir kısmı vücudun tüm parçalarına ulaştırılır. Bayılma durumu esnasında, vücudu korumaya yönelik olarak deriden kan çekilir ve deri hemen soluklaşır. Yüzeydeki bu soluklar, muhtemelen, derinin küçük arterlerinin kontraksiyonu sonucu olarak ortaya çıkan bu durum, vazomotor merkez tarafından duygulanıma göre oluşmaktadır. Derideki bu durum, büyük bir korkunun etkisi altında oldukça yoğun yüklenmiş duygulanım vasıtası ile oluşur. Biz bu olağanüstü ve açıklanmamış durum karşısında bu olguya bağlı olarak aniden oluşan terleme ile karşı karşıya kalırız. Bu mayi salınımı bütün durumlarda tesbit edilen bir belirtidir. Bu esnada deri yüzeyi soğuktur ve bu yüzden soğuk bir ter ile karşılaşır. Deri üzerindeki kaslar erekte olmuştur ve yüzeysel kaslar titremektedir. Kalbin bozulmuş olan hareket düzeni ile birlikte solunum hızlanmıştır salgı bezleri kusurlu salgı işlemi yapar. Ağız kurumuş ve genellikle açılıp kapanmaktadır. Biz görürüz ki, bu açık ve belirgin korku altında esnemeye doğru kuvvetli bir eğilim hissederiz. En iyi belirlenmiş semptomlardan biri, vücudun kaslarının tamamının titremesidir. İlk gözlenen ise dudakların titremesidir. Bu nedenden dolayı ve ağızın kuru olmasına bağlı olarak, şahsın sesi kuvvetli veya belirsiz veya kısık olabilir.
Terörün şiddeti ile birlikte artan korkuyu biz çarpıtılmış sonuçlarız, çok şiddetli duyguların etkisi altında gözlemleriz. Kalp şiddetli bir şekilde vurur veya bayılma ve hareketler sonucu düşebilir. Bu esnada sanki ölüm solukluğu vardır, solunum sanki durmuştur. Burun kanatları geniş olarak açılmıştır. Dudakların konvulsif hareketleri ve solunum vardır. Göğüs kafesi üzerinde bir titreme, gırtlak iç çekişi zor nefes alıcı bir durum, göz küreleri terör yaratan objeye fikse olmuş veya onlar istemsiz bir şekilde bir yönden öbür yana dönüp durmaktadır. Pupiller şiddetli bir şekilde genişlemiş. Vücudun tüm kasları gerilmiş olarak veya istemsiz bir şekilde konvulsif hareketler yapabilir. Eller peşpeşe açılıp, kapanabilir ve aynı zamanda genellikle seğirme hareketleri de eşlik etmektedir. Kollar dışarı uzatılmış olabilir. Sanki korkunç tehlikeye karşı bir tedbir alınmıştır.
3.Patolojik Anksiyete
3.1. Psikolojik Teoriler
Psikolojik teorilerin temel üç okulu vardır. Bunlar;
1- Psikanalitik

2- Davranışçı

3- Varoluşçu
Bu üç temel teori anksiyeteye bir bakış açısı getirmişler ve bu bakış açıları ile de tedavi planlarını şekillendirmişlerdir.
3.1.1. Psikanalitik Teori
Freudun anksiyete ile ilgili görüşlerini 1895’te yayınladığı “Obsesyonlar ve Fobiler”(Freud 1895b[1894]) 1895 teki kitabı “Histeri Üzerine Çalışmalar”(Breuer, Freud 1893 1895) ve en son 1926’da yayınlanan “İnhibisyonlar , Semptomlar ve Anksiyete”(Freud 1926) kitabında görmek mümkündür. Freud bu kitabında anksiyeteyi baskılanmış dürtülerin bilince çıkmak için represente edilmesi ve deşarj yolları bulmak için egoyla verdiği bir işaret olarak değerlendirmektedir. Bu sinyal sistemi ile bilinçdışı dürtü ve duygular egonun bilinçli alanına çıkmak ister. Bu basınç gittikçe artar. Bu basıncın artması ile birlikte anksiyetenin yoğunluğu da artar. Bu basınç ve anksiyetenin şiddeti kritik değeri aşarsa, o zaman panik atak ortaya çıkar. Represyonun yalnız başına bir savunma düzeneği olarak kullanılması, egonun savunma düzeneklerinde semptom değiştirme veya ona eşdeğer diğer türevi olmadan başvurulan bir çözüm yoludur. Bu durumda represyon sayesinde bilinçdışı dürtüler, fanteziler ve emosyonlar ve onların bağlantıları bilinçdışına tekrar geri gönderilir. Bir savunma düzeneği olarak represyon başarısız ise, o zaman diğer savunma düzenekleri devreye girer. Mesela konversiyon reaksiyonu,yer değiştirme, veya regresyon olabilir. Bu şekilde semptom formasyonu ile sonuçlanabilir. Başarılı olamayan represyon sonucunda ortaya çıkan diğer savunma düzenekleri ile bir semptom profili ortaya çıkar ki, bu da klasik nevroz hastalığının herhangi bir klinik görünümünü ortaya koyar. Bu durumda karşımıza histeri, fobi ve obsesif-kompulsif nevroz çıkar. (Cooper 1985., Michels ve ark. 1985., Nemiah 1988)
Psikanalitik teoriye göre anksiyeteyi oluşturan 4 ana komponent vardır. Bunlar: (Klein 1948., Flescher 1955)
1- İd veya impulsif anksiyete

2- Ayrılık anksiyetesi

3- İğdiş edilme anksiyetesi

4- Süperego anksiyetesi
Anksiyetenin bu varyasyonları kişiliğin bu psikoseksüel gelişim ve büyümenin çeşitli türlerinde karşımıza çıkar. (Gabbard 1990)
İd veya impulsif anksiyeti: (Freud 1895a [1894]/1962) İnfant döneminde bebeğin talepleri perspektifinde ortaya çıkar. Bebek bu dönemde tamamen pasif ve annesinden ihtiyaçlarını gidermesini bekler. Olaylar üzerine herhangi bir kontrolü yoktur.
Seperasyon anksiyetesi ise preodipal dönemden, infant döneminden sonra ortaya çıkar. Bu dönemde sevgi objesinin kaybından dolayı korkmaya bağlı ortaya çıkar. Bebek için önemli olan sevgi objesi ailesi veya annesidir. (Faravelli ve Pallanti 1989) Onun vasıtası ile dış dünya üzerine bir hakimiyet kurabilmekte ve varlığı ancak onun ile devam edebilmektedir. Bu sevgi objesinin uzaklaşması veya kaybedilmesi tehdidi bu ankiyeteyi oluşturan temel şeydir. (Klein D.F. 1964., Bowyby 1973., Cooper 1985) Bu çalışmayı köpek ve maymun gibi hayvan modellerinde göstermek mümkün olmuştur. (Scott 1975., Suami ve ark. 1978) Oluşturulan anksiyete ve panik atağı imipramin ile kontrol altına almak mümkün olmuştur. (Gittelman-Klein ve Klein 1971., Weisman ve ark. 1984)
Kastrasyon anksiyetesi ise ödipal gelişme döneminde ortaya çıkan bir anksiyete türüdür. Çocuğun psikoseksüel gelişimi ile ilgili olarak geçirilen bu süreçte çocuğun hissetdiği korkuları içerir.
Süperego anksiyetesi ise ödipal dönemi aşmış, prepubertal dönemdeki çocuğun gelişen süperegosunun baskısına bağlı hissedilen anksiyetedir.
Psikanalistler arasında anksiyetenin tabiatı ve kaynağı hakkında farklı görüşlerde ileri sürülmüştür.
Otto Rank, anksiyetenin temel kaynağını doğum travmasına bağlamıştır.
Harry Stack Sullivan anksiyetenin kaynağını erken çocukluk döneminde çocuk ile anne arasındaki ilişkilere bağlar. Annenin anksiyetesinin çocuğa geçtiğini kabul eder.
Sonuç olarak psikanaliz okul, anksiyete bozukluklarının tedavisini genellikle uzun süreli içgörü yaklaşımlı terapilerle veya transferans olgusu ile klasik-psikanalitik terapilerle yapmaya çalışırlar.
3.1.2. Davranışsal Teori
Anksiyetenin davranışsal veya öğrenim teorisi anksiyeti hastalıklarının tedavisinde çok yararlı bazı yaklaşım metodlarını geliştirmiştir. Anksiyete ile ilişkili olarak davranış teorisinin temelini, çevrede meydana gelen spesifik çevresel uyaranlara karşı bireyin oluşturduğu bir şartlanma cevabı oluşturur.
Klasik şartlanma modeli içinde mesela bir şahsın herhangi bir yiyeceğe karşı allerjisi yokken bir gün restoranda kontamine olmuş bir gıda yedikten sonra hastalanmış olabilir. Daha sonra bu şahıs başkaları tarafından hazırlanmış tüm gıdalara karşı tepkisellik içine girebilir.
Veya alternatif muhtemel bir sebep olarak ta ailesinden öğrendiği yaklaşım tarzları ile (sosyal öğrenme teorisi) bazı durumlara karşı anksiyete geliştirebilir.
Bu şekilde bu hastalar, anksiyejenik stimulusların tekrarlanan ekspojure tedavisi vasıtası ile desensitizasyonun bazı şekilleri ile tedavi edilir. Bu desensitizasyon programına bilişsel psikoterapik yaklaşımları da ilave etmek mümkündür.
Yılların gelişimi ile anksiyete bozukluklarında bilişsel tedavilerde büyük yol katetmişlerdir.Bilişsel teoriye göre anksiyete hastalıklarının temelinde düşüncenin yanlış yönlendirilmesi vardır. Düşüncenin distorsiyonu ve yanlış düşünce şemaları ile bozuk davranışlar ve emosyonel hastalıklar ortaya çıkmaktadır. Bu yanlış modelleme, mesela panik bozuklukta ortaya çıkar. Buradaki temel yanlış düşünce ölüm korkusu ve kontrolünün kaybedileceği yanlış inancıdır. Sonuçta anksiyetenin veya korkunun fiziksel belirtileri (çarpıntı, taşıkardi) ortaya çıkar panik atağı meydana getirir. (Barlow ve ark. 1989., Beck ve ark. 1992., Michelson ve ark. 1990., Salkovskis ve ark. 1986)
3.1.3. Varoluşçu Teori
Varoluşçu teoriler genel anksiyete bozuklukları için bir model geliştirmişlerdir. Kronik anksiyete hissinde herhangi belirlenmiş bir stimulus yoktur.
Bunlara göre ölümün çaresizliği ve kaçınılmazlığı karşısında hissedilen ve derinden yaşanan memnuniyetsizlik hissi sonucu anksiyete ortaya çıkar. Anksiyete hayatı anlamlandıran ve varolmanın bir aracı olarak veya hissetmenin bir aracı olarak kullanılmaktadır. Varlığın ve anlamın, derin boşluğuna veya anlamsızlığına karşı kişinin geliştirdiği bir cevaptır.
Varoluşçu yaklaşım nükleer silahlar gelişiminden sonra daha çok dikkat çekici olmuş olabilir.
3.2. Biolojik Teoriler
Anksiyete odaklı biyolojik teoriler, anksiyetenin hayvan modelleri ile yapılan preklinik çalışmalar ile geliştirilmiştir.(S.T.Mason ve H.C.Fibiger 1979) Konunun insan açısından değerlendirilmesi ve araştırılması ise psikoterapik ilaçların etkileri ve temel nörosciensin gelişimleri ile yapılmıştır. (Bloom ve ark., Aston-Jones ve ark. 1984)
Çalışmanın bir kutbunda anksiyete bozuklukları olan hastaların, psikolojik çatışmaların sonuçlarını yansıtan ölçülebilir biolojik değişkenlerin tesbit edilmesi düşüncesi varken, çatışmanın diğer kutbunda, psikolojik çatışmaları oluşturan biyolojik faktörler vardır. Her iki durumda spesifik şahıslarda bulunabilir ve hassasiyeti olan bireyler üzerine yapılanmış biyolojik özelliklerin boyutları anksiyete bozukluğu semptomları olan semptomlu bireyler arasında tesbit edilebilir.
3.2.1. Otonomik Sinir Sistemi
M.S.S’nin uyarılması belirli semptomlara neden olur. Bunlar kardiovasküler (mesela, taşhikardi), muskuler (mesela başağrısı), gastrointestinal (mesela diare) ve solunumla ilgili (mesela taşipne) belirtileridir. Anksiyetenin bu periferik belirtileri ne anksiyete bozuklukları ile ne de anksiyetenin subjektif belirtiler ile korelasyon göstermektedir.
20. YY’ın. ilk üç çeyreğinde, Walter Cannan köpekler tarafından sıkıştırılan ve korkutulan kediler üzerinde bir çalışma yapmıştır. Korkunun fizyolojik ve davranışsal belirtilerinin adrenalden salınan epinefrin ile ilgili olduğunu göstermiştir.
James Lange’in teorisine göre subjektif anksiyete durumu periferal fenomenlere hemen bir cevap niteliğindedir. Şu andaki genel düşünce M.S.Snin oluşturduğu anksiyete de, periferal belirtiler ön planda gelmektedir. Sadece bu konuda feokromostoma gibi o anda oluşan spesifik periferal nedenler bunun dışındadır.
Anksiyete bozukluğu olan bazı hastalar, özellikle panik bozukluğu olanlar MSS’nin artmış, sempatik tonusuna sahiptirler, tekrarlanan stimulasyonlarla yavaş gelişen bir adaptasyon olur, orta uyaranlara ise şiddetli cevap gelişir.
3.2.2. Nörotransmiterler
Anksiyete üzerine yapılan hayvan çalışmalarında ve hastalıkların tedavisinde kullanılan bu tür ilaçların temelinde üç büyük nörotransmedyatörün bağlantısı vardır. Bunlar, nörepinefrin (NE), seratonin (S) ve ?-aminabütirik asit (GABA)’dir.
Anksiyete ile ilgili temel nöroscience’le ilgili bilgilerimizin çoğu, psikoaktif ajanlar ve davranış kalıplarının üzerine hayvanlarla yapılan denemeler sonucunda elde edilmiştir.
Anksiyete ile ilgili hayvan modellerinden biri çatışma testidir. Bu çalışmada hayvana simultan olarak pozitif (gıda) ve negatif (elektrik şok) stimuluslar verilir. Anksiyolitik ilaçlar (mesela, benzodiazepin) bu duruma hayvanın adaptasyonu temininde kolaylıkla gösterir. Diğer bir ilaç (mesela, amfetaminler) hayvanın davranışsal cevabını ileri derecede bozar.
3.3. Genetik Çalışmalar
Anksiyete bozukluklarının gelişiminde bazı genetik komponentlerin azda olsa etkisinin olabileceği ile ilgili genetik çalışmalar ve bunların sonuçları mevcuttur.
Panik bozukluğu olan hastaların hemen hemen yarısında en az bir akrabasında bozukluk mevcuttur.
Diğer anksiyete bozukluğunda risk bu kadar yüksek değildir.Birinci derece akrabalarından anksiyete bozukluğu olan hastalarda, diğerlerine göre hastalığa yakalanma riski daha yüksektir.
Evlat edinme çalışmaları ile ilgili herhangi bir çalışma yayınlanmamıştır.
İkiz çalışmaları, anksiyete bozukluklarında genetiğin bir etkisi olduğu hakkındaki hipotezi desteklemektedir. (Torgersen 1983)
3.5. Nöroanatomik Yaklaşımlar
Locus Sereleus ve Raphe Nukleus’a ilk etapta limbik sisteme ve beyin korteksine bağlanır. Beyin görüntüleme teknikleri ile yapılan çalışmaların sonuçlarına göre, anksiyete bozukluklarının nöroanatomik uzantıları ile ilgili çoğu oluşturulmuş hipotezin odağı bu sahalar üzerine kurulmuştur. (Redmond ve ark. 1979)
I. MATERYAL VE METOD
1-ARAŞTIRMA TİPİ
Bu araştırma, içerisinde tanımlayıcı ve analitik ögeler de taşıyan karşılaştırmalı prospektif bir grub çalışmasıdır.
Kliniklerimize başvuran hastaların, DSM III-R kriterlerine göre anksiyete bozukluğu tanısı alan hastaların kişilik bozuklukları ve psikososyal ve çevresel sorunlar açısından, klinik görünümlerinin neler olduğunu, bu klinik formalaşmanın ve hastalığa yakalanmanın; medeni durum, yaş, hastalık süresi, öğrenim, meslek, gibi bağımsız değişkenlerle ilişkisinin ne olduğu araştırılmıştır. DSM III-R kriterlerine göre Anksiyete Bozukluğu teşhisi alan hastaların rastgele örneklem istatistik yöntemi ile üçe ayrılması ve bunların üç tedavi yöntemi ile tedaviye alınması (psikoterapi, farmakoterapi ve kombine tedavi) ve sonuçta tedavi yaklaşımlarının karşılaştırılması yapılarak, tedavi yaklaşımları arasında bir fark olup olmadığı araştırılmıştır.
2-ARAŞTIRMANIN YAPILDIĞI YER
Bu araştırma, Azerbaycan Tıp Üniversitesi Psikiyatri Kafedrası nezdindeki 2 numaralı hastahanesine, Semaşka hastahanesi psikosomatik şubesine, 1 numaralı psikonöroloji dispanserine (PND) başvuran hastalar ile, Türkiye’de Akdeniz Tıp Merkezi Psikiyatri Polikliniği ve Özel Psikolojik Danışmanlık Merkezine başvuran hastalar üzerinde yapılmıştır. Çok merkezli yapılan bu çalışma Azerbaycan Cumhuriyeti Bakü şehri ile Türkiye Cumhuriyeti İstanbul şehirlerinde gerçekleştirilmiştir
3-ARAŞTIRMA GRUBU.
Araştırma evrenini, ATÜ Psikiyatri Kafedrasının hizmet verdiği hastane poliklinikleri ile İstanbul’daki Özel Psikolojik Danışmanlık Merkezi ve Akdeniz Tıp Merkezi Psikiyatri polikliniğine psikolojik rahatsızlık nedenleri ile başvuran ve DSM III-R kriterlerine göre Anksiyete Bozukluğu tanısı konan 10-65 yaş grubundan 180 (77 kadın ve 103 erkek) hasta oluşturmaktadır.
Araştırmada örneklem yapılmamış, ilgili merkezlerde çalışma yürütüldüğü esnada polikliniklerimizi başvuran ve kriterlerimize uyan tüm hastalar alınmıştır.
Bu hastalar arasında dışlayıcı kriterlerimiz nedeniyle 28 hasta kabul edilmemiştir.
4-BİLGİLERİN TOPLANMASI
Bilgiler 1 Haziran 1995-30 Mayıs 1998 tarihleri arasında toplanmıştır.
ARAŞTIRMA VERİLERİ
1-Muayene yöntemleri
a. SCID-OP (Structural Clinical Interwiev Standardized for inter-rater reliability) (DSM III-R)
2-Laboratuar Muayeneleri
3-Psikometrik testler
4-Sosyodemografik Anket vasıtası ile toplanmıştır.
1.MUAYENE YÖNTEMLERİ:
Polikliniklere müracaat eden hastalar somatik ve psikiyatrik muayeneden geçirilmiştir. Bunlara SCID-OP uygulanarak DSM III-R kriterlerine göre Anksiyete Bozukluğu tanısı alan hastalar araştırma grubuna dahil edilmiştir. Dışlayıcı kriterleri içeren hastalar gruptan çıkarılmıştır.
2.LABORATUAR MUAYENELERİ:
Grup içine alınan bu deneklere kan analizleri (kırmızı küre, beyaz küre, hemoglobin, sedimentasyon, karaciğer fonksiyon testleri, böbrek fonksiyon testleri, endokrin testler), EKG, EEG ve gerekli diğer tedkikler uygulanmıştır.
3.PSİKOMETRİK TESTLER:
a. İşlevselliğin Genel değerlendirme Skalası (İGDS)

b. Spielberg Anlık Kaygı Skalası (SAKS)

c. Spielberg Sürekli Kaygı Skalası (SSKS)

d. Yale-Brown Obsessif-Kompulsif Skalası (YB-OKS)

e. Hamilton Depresyon Skalası (HDS)

f. Fobi Kendi Ölçüm Skalası (FKÖS)
4.VERİLERİN DEĞERLENDİRİLMESİ
Elde edilen veriler, veri kodlama kağıdına geçirildikten sonra kompütere yüklenmiştir. Bu bilgiler EPI istatistiksel analiz programı ile tablolandırılmıştır. Tablo haline getirilen bu veriler, yine aynı kompüter programı vasıtası ile istatiksel analize tabi tutulmuştur. Gerekli yerlerde istatiksel analiz için, Khi kare, t-student, ANOVA varyans analizi, Fisher ve Yates düzeltmeleri yapılmıştır.
5.METOD
Bu çalışmada; ilaç (alprozolam, amitriptilin, buspiron, anafranil, floksetin) ve eklektik (içgörü yönelimli ve kognitif-davranışçı) psikoterapi yalnız başlarına ve birlikte karşılaştırılmıştır. Hastalar rastgele örneklem yöntemi ile aşağıdaki gruplardan birine dahil edilmiştir.
İ İlaç
PS Psikoterapi
İ+PS İlaç ve psikoterapi birlikte
Tedaviye alınmadan hastalar, fizik muayene ve laboratuar testlerinden geçirildi ve yazılı izinleri alındı. Hastalar herhangi bir psikoterapotik uygulamanın etkisinden sıyrılmak ve ilaçtan arınma süresi olarak ortalama 21 gün bekletildi.
Hastalar 12 ayın üzerinde takip edildi. 0-8 hafta arasında tedaviye alındı Psikoterapi alan hastalar on gün peşpeşe standardize edilen yoğun hucüm tedavisine alındılar.Tedavinin geri kalan kısmı 8-16 hafta arasında tamamlandı ve hastalar aralarda ilaç ve herhangi bir psikoterapi olmadan 52 haftaya kadar takip edildi.
Hastalar tedavi süresince (yoğun psikoterapi dönemi haricinde) 12 kez doktoru ziyaret ettiler. Ziyaret haftaları 0, 1, 2, 3, 4, 5, 6, 8 haftalar ve 3, 6, 9, ve 12. aylarda idi. Zaman zaman telefonla bağlantı kuruldu.İhtiyaç duyulan hastalarla ek görüşmeler yapıldı..
Son değerlendirmelerde 6 hafta içinde tamamlandı.
TEDAVİ
Hastalar başlangıçtan itibaren üç tedavi grubuna ayrıldı. Bunlar; ilaç, psikoterapi ve kombine terapi idi. Her bir gruptaki hastalarda DSM III-R teşhis kriterlerinden yola çıkılarak, anksiyete bozukluklarının alt grubuna ayrıldılar. Bu gruplar:
1.Fobi İle İlgili Bozukluklar Kümesi.

A. Basit Fobi

B. Sosyal Fobi

C. Agorafobi
2. Obsessif- Kompulsif Bozukluk Kümesi
3. Anksiyete Kümesi ve diğerleri

A. Panik Bozukluk–(Agorafobili-Agorafobisiz)

B. Yaygın Anksiyete Bozukluğu

C. Diğerleri: (Posttravmatik Stress Bozukluğu, Akut Stress Bozukluğu, vb.) Bu şekilde hastalar üç alt kümeye ayrıldılar.
III. BULGULAR

Tablo 3: Araştırma grubuna dahil edilen deneklerin cinsiyetlerine göre dağılımı:

Cinsiyet	N	%	Kamülatif  %
Erkek	103	57.2	57.2
Kadın	77	42.8	100.0
Toplam	180	100.0

Ortalama (O):1.43 Standart Sapma(SS):0.5

Tablo 3’den de anlaşılacağı gibi araştırma grubuna dahil edilen deneklerin 103 (%57.2)’ü erkek, 77 (%42.8)’si kadındır.

Tablo 4: Araştırma grubuna dahil edilen deneklerin medeni durumlarına gruplarına göre dağılımı:

Medeni durum	N	%	Kamülatif  %
Evli	87	48.3	48.3
Bekar	81	45.0	93.3
Dul	12	6.7	100.0
Toplam	180	100.0

Ortalama (O):1.58 Standart Sapma(SS):0.62

Tablo 4’den de anlaşılacağı gibi araştırma grubuna dahil edilen deneklerin medeni durumu görülmektedir. Bunların 87 (%48.3)’si evli, 81 (%45.0)’i bekar ve 12 (6.7)’si duldur.

Tablo 5: Araştırma grubuna dahil edilen deneklerin yaş gruplarına göre dağılımı:

Yaş	N	%	Kamülatif  %
– 10	4	2.2	2.2
11 – 20	17	9.4	11.7
21 – 30	77	42.8	54.4
31 – 40	47	26.1	80.6
41 – 50	22	12.2	92.8
51 –	13	7.2	100.0
Toplam	180	100.0

Ortalama (O):3.58 Standart Sapma (SS):1.12

Tablo 5’den de anlaşılacağı gibi araştırma grubuna dahil edilen deneklerin 10 (%2.2)’u on yaşının altında, 17 (%9.4)’si 11-20 yaş grubunda, 77 (%42.8)’si 21-30 yaş grubunda, 47 (%26.1)’si 31-40 yaş grubunda, 22 (%12.2)’si 41-50 yaş grubunda, 13 (%7.2)’si 51 yaş grubunun üzerindedir. Hastaların %66.9’u 21-40 yaş grubu arasındadır.

Tablo 6: Araştırma grubuna dahil edilen deneklerin hastalık süresi gruplarına göre dağılımı:

Hastalık süresi	N	%	Kamülatif  %
1 – 5	137	76.1	76.1
6 – 10	25	13.9	90.0
11 – 15	9	5.0	95.0
16 –	9	5.0	100.0
Toplam	180	100.0

Ortalama (O):1.36 Standart Sapma (SS):0.80

Tablo 6’den de anlaşılacağı gibi araştırma grubuna dahil edilen deneklerin hastalık süreleri açısından bakıldığında 137 (%76.1)’si 1-5 yıllık hastalık süresinde sahip, 25 (%13.9) 6-10 yıllık hastalık süresinde sahip, 9 (%5.0)’u 11-15 yıllık hastalık süresinde sahip, 9 (%5.0)’u 16 yıl ve üzeri hastalık süresinde sahipdir.

Tablo 7: Araştırma grubuna dahil edilen deneklerin eğitim durumları gruplarına göre dağılımı:

Eğitim durumu	N	%	Kamülatif  %
Okur yazar	3	1.7	1.7
İlkokul	14	7.8	9.4
Ortaokul	38	21.1	30.6
Lise ve dengi	50	27.8	58.3
Yüksek okul	75	41.7	100.0
Toplam	180	100.0

7 ’den de anlaşılacağı gibi araştırma grubuna dahil edilen deneklerin eğitim durumları açısından bakıldığında 3 (%1.7)’si okur yazar durumda, 14 (%7.8) ilkokul eğitimine sahip, 38 (%21.1)’u ortaokul eğitimine sahip, 50 (%27.8)’u lise ve dengi eğitim düzeyine sahip ve 75 (41.7)’i yüksek okul eğitim düzeyine sahiptir. Bu tablo toplumsal dengeyi yansıtmamaktadır. Yüksek okul mezunları bu tabloda büyük bir yer tutarak birinci sırada bulunmaktadır.

Tablo 8: Araştırma grubuna dahil edilen deneklerin meslek gruplarına göre dağılımı:

Meslek	N	%	Kamülatif  %
İşsiz	24	13.3	13.3
Öğrenci	41	22.8	36.1
İşçi	11	6.1	42.2
Memur	31	17.2	59.4
Serbest	45	25.0	84.4
Ev hanımı	28	15.6	100.0
Toplam	180	100.0

Ortalama (O):3.64 Standart Sapma (SS):0.39

Tablo 8’den de anlaşılacağı gibi araştırma grubuna dahil edilen deneklerin meslek durumları açısından bakıldığında 24 (%13.3)’si işsiz, 41 (%22.8) öğrenci, 11 (%6.1)’u işçi, 31 (%17.2) memur, 45 (25.0)’i serbest meslek sahibi ve 28 (15.6)’i ev hanımıdır. Serbest meslek sahipleri.bu tabloda büyük bir yer tutarak birinci sırada (%25.0) bulunmakta ve hemen ardından ikinci sırada öğrenciler (%22.8) gelmektedir

Tablo 9: Araştırma grubuna dahil edilen deneklerin yaşanılan ülke gruplarına göre dağılımı:

Yaşanılan ülke	N	%	Kamülatif  %
Türkiye	147	81.7	81.7
Azerbeycan	33	18.3	100.0
Toplam	180	100.0

Ortalama (O):1.18 Standart Sapma(SS):0.39

Tablo 9’den de anlaşılacağı gibi araştırma grubuna dahil edilen deneklerin yaşadığı ülke açısından bakıldığında 147 (%81.7)’si Türkiye’de, 33 (%18.3) Azerbeycan’da, yaşamaktadır.

Tablo 10: Araştırma grubuna dahil edilen deneklerin psikososyal ve çevresel sorunların bulunma durumuna göre dağılımı:

Psikososyal ve çevresel sorunlar	N	%	Kamülatif  %
Birincil destek grubu ile	53	29.4
Çevresel	25	13.9
Eğitim	22	12.2
Meslek	38	21.1
Barınma	11	6.1
Ekonomik	53	29.4
Sağlık kuruluş. Ulaşma	1	0.6
Yasal sistem	0	0
Diğer	7	3.9

Ortalama (O):3.58 Standart Sapma(SS):1.12

Tablo 10’den de anlaşılacağı gibi araştırma grubuna dahil edilen deneklerin psikososyal ve çevresel problemler açısından bakıldığında 53 (%29.4)’ü birincil destek grupları ile, 25 (%13.9)’i sosyal çevre problemleri ile, 22 (%12.2)’si eğitim problemleri ile, 11 (%6.1)’i barınma problemleri ile, 53 (29.4)’ü ekonomik problemleri ile, 1 (0.6)7i sağlık kuruluşlarına ulaşma problemi ile ve 7 (3.9)diğer problemlerli ilgili sorunlara sahiptir. Birincil destek grupları ve ekonomik problemler 53’er kişi ile %29.4 oranlarla birbilkte birinci sırayı almaktadır. Araştırma grubumuzda yasalarla problemi olan kimse bulunmamaktadır. Meslek ile ilgili problemlerde %21.1 ile önemli bir yer işgal etmektedir.

Tablo 11: Araştırma grubuna dahil edilen deneklerin kişilik bozuklukları gruplarına göre dağılımı:

Kişilik bozuklukla.	N	%	Kamülatif  %
Yok	66	36.7	36.7
A grubu¹	12	6.7	43.3
B grubu²	36	20.0	63.3
C grubu¬	66	36.7	100.0
Toplam	180	100.0

Ortalama (O):1.57 Standart Sapma (SS):1.31

¹ A Grubu: Paranoid,şizoid, şizotipal ²B Grubu: Antisosyal, borderline, histrionik, narsistik ¬C Grubu: Çekingen, bağımlı, obsessif-kompulsif ve diğerleri.

Tablo 11’dan da anlaşılacağı gibi araştırma grubuna dahil edilen deneklerin kişilik bozuklukları açısından bakıldığında 66 (%36.7)’sında herhangibir kişilik bozukluğu bulunamamış, 12 (%6.7)’sinde A grubu kişilik bozuklukları, 36 (%20.0)’ında B grubu kişilik bozuklukları, 66 (%36.7) C grubu kişilik bozuklukları bulunmuştur. C grubu kişilik bozuklukları, %36.7 ‘lik bir oranla birinci sırada yer almaktadır.

Tablo 12: Araştırma grubuna dahil edilen deneklerin cinsiyet ve kişilik bozukluklarına göre dağılımı:

Cinsiyet	Kişilik bozuklukları
	Yok		A kümesi		B kümesi		C kümesi		Toplam
	N	%	N	%	N	%	N	%	N	%
Erkek	47	71.2	6	50.0	13	36.1	37	56.0	103	57.2
Kadın	19	28.8	6	50.0	23	63.9	29	44.0	77	42.8
Topla	66	100.0	12	100.0	36	100.0	66	100.0	180	100.0

X²:12.12 Serbestlik Derecesi (SD):3 p < 0.006

Tablo 12’dan da anlaşılacağı gibi araştırma grubuna dahil edilen deneklerin cinsiyet bağımsız değişkenine göre kişilik bozukluklarına göre dağılımı verilmiştir. Kişilik bozuklukları olmayan yok grubundaki 66 hastanın 47 (%71.2) ‘si erkek, 19 (%28.8)’si kadın, A kümesi grubundaki 12 hastanın, 6 (%50.0)’si erkek, 6 (%50.0)’i kadın, B kümesi grubundaki hastaların 13 (%36.1)’si erkek, 23 (%63.9)’i kadındır. C kümesi grubundaki hastaların 37 (%56)’si erkek, 29 (%44.0)’i kadındır. X² istatistiksel analizi yapıldığında gruplar arasındaki fark p< 0.006 düzeyinde istatistiksel olarak anlamlı bulunmuştur.

Cinsiyet bağımsız değişkeninin diğer faktörlerle karşılaştırılması istatistiksel olarak yapıldığında (X² analizlerinde) ; birincil destek grubu ile ilgili problemler, çevresel faktörlerle ilgili problemler, mesleki problemler, barınma problemleri, ekonomik problemler, sağlık kuruluşlarına ulaşım problemleri, yasal sistemle ilgili problemler ve diğer problemler açısından istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki bulunamamıştır.

Tablo 13: Araştırma grubuna dahil edilen deneklerin teşhis ve kişilik bozukluklarına göre dağılımı:

Teşhis	Kişilik bozuklukları
	Yok		A kümesi		B kümesi		C kümesi		Toplam
	N	%	N	%	N	%	N	%	N	%
Fobik	24	36.38	0	00.0	11	30.57	25	37.87	60	33.33
OKB	15	22.72	11	90.16	10	27.77	24	36.36	60	33.33
Anks	27	40.90	1	0.84	15	41.66	17	25.75	60	33.33
Topla	66	100.0	12	100.0	36	100.0	66	100.0	180	100.0

X²:24.94 Serbestlik Derecesi (SD):6 p < 0.01

Tablo 13’dan da anlaşılacağı gibi araştırma grubuna dahil edilen deneklerin teşhis bağımsız değişkenine göre kişilik bozukluklarına göre dağılımı verilmiştir. Kişilik bozuklukları bulunmayan, yok grubundaki 66 hastanın 24 (%36.38)’ü fobik hasta grubunda , 15 (%22.72)’i OKB hasta grubunda, 27 (%40.79)’i ise anksiyete hasta grubundadır.A kümesi kişilik bozukluğu kümesi sütununda fobik hastanın bulunmadığı,anksiyete grubundan bir hastanın olduğu ve hastaların %90.16’sının (11 hasta) OKB grubundan olduğu görülmektedir.B Kümesi Kişilik bozuklukları sütununda %41.66 ile 36 hastanın 15’inin anksiyete kümesi hastalık grubunda olduğu tesbit edilmiştir. görülmektedir.C Kümesi Kişilik bozuklukları sütununda %37.87 ile 66 hastanın 25’inin fobi kümesi hastalık grubunda olduğu tesbit edilmiştir. X² istatistiksel analizi yapıldığında gruplar arasındaki fark p< 0.01 düzeyinde istatistiksel olarak anlamlı bulunmuştur.

Tablo 14: Araştırma grubuna dahil edilen deneklerin tedavi yaklaşımı ve kişilik bozukluklarına göre dağılımı:

Teda. Yakl.	Kişilik bozuklukları
	Yok		A kümesi		B kümesi		C kümesi		Toplam
Farm	35	53.03	0	00.0	3	8.34	22	33.36	60	33.33
Psiko	14	21.22	6	50.0	19	52.77	21	31.82	60	33.33
Komb	17	25.75	6	50.0	14	38.89	23	34.84	60	33.33
Topla	66	100.0	12	100.0	36	100.0	66	100.0	180	100.0

X²:28.98 Serbestlik Derecesi (SD):6 p < 0.01

Tablo 14’den de anlaşılacağı gibi araştırma grubuna dahil edilen deneklerin tedavi yaklaşımı bağımsız değişkenine göre kişilik bozukluklarına göre dağılımı verilmiştir. Kişilik bozuklukları bulunmayan, yok grubundaki 66 hastanın 35 (%53.03)’ü farmakoterapi hasta grubunda , 14 (%21.22)’i psikoterapi hasta grubunda, 17 (%25.75)’i ise kombine terapi hasta grubundadır. A kümesi kişilik bozukluğu kümesi sütununda farmakoterapi alan hastanın bulunmadığı, psikoterapi ve kombine terapi grublarından 6’ar hastanın görülmektedir. B Kümesi Kişilik bozuklukları sütununda %52.77 ile 36 hastanın 19’inin psikoterapi kümesi grubunda olduğu tesbit edilmiştir. C Kümesi Kişilik bozuklukları sütununda %34.84 ile 66 hastanın 23’inin kombine terapi kümesi grubunda olduğu tesbit edilmiştir. X² istatistiksel analizi yapıldığında gruplar arasındaki fark p< 0.01 düzeyinde istatistiksel olarak anlamlı bulunmuştur.

Tedavi yaklaşımları bağımsız değişkeninin diğer faktörlerle karşılaştırılması istatistiksel olarak yapıldığında (X² analizlerinde) psikososyal ve çevresel sorunlardan birincil destek grubu ile ilgili, çevresel faktörlerle ilgili, eğitim ile ilgili, sağlık kuruluşlarına ulaşma ile ilgili, yasal sistem ile ilgili ve diğer sorunlarla ilgili istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki bulunamamıştır.

Tedavi yaklaşımları ile, kişilik bozuklukları (p<0.001), psikososyal ve çevresel sorunlardan meslek, barınma, ekonomik sorunlar(p<0.001) açısından istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki bulunmuştur.

Medeni Durum bağımsız değişkeninin diğer faktörlerle karşılaştırılması istatistiksel olarak yapıldığında (X² analizlerinde) ; psikososyal ve çevresel sorunlardan birincil destek grubu ile ilgili, çevresel faktörlerle ilgili, eğitim ile ilgili, barınma ile ilgili, sağlık kuruluşlarına ulaşma ile ilgili, yasal sistem ile ilgili ve diğer sorunlarla ilgili, istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki bulunamamıştır.(p>0,05) Medeni durum ile, psikososyal ve çevresel sorunlardan meslek, ekonomik sorunlar (p<0.001) açısından istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki bulunmuştur.

VI. TARTIŞMA VE SONUÇ

Araştırma grubuna alınan deneklerin; %57.2’si erkek, %42.8’i kadın, %48.3’ü evli, %45’i bekar, %6.7’i duldur. Yaş dağılımı 10-65 arasındadır. Hastalık süresi açısından %76.1’i 1-5 yıllık hasta, %13.9’u 6-10 yıllık ve diğerleri daha uzun sürelere sahiptir.Eğitim durumu açısından %41.7’i yüksek okul mezunu, %27.8’i lise mezunu ve geri kalan %30.6’ı ortaokul ve altı eğitim seviyesine sahiptir. Meslek durumu açısından %25’i serbest meslek sahibi, %22.8’i öğrenci, %17.2’i memur, %15.6’ı ev hanımı ve diğerleri işçi ve işsiz sınıflarına aittir. Deneklerin %81.7’i Türkiye Cumhuriyeti Vatandaşı, %18.3’ü Azerbeycan Cumhuriyeti vatandaşıdır.

Denekler psikososyal ve çevresel sorunlara sahip olma açısından incelendiğinde; %29.4’ünün hem birincil destek grubu ile hem de ekonomik sorunları bulunduğunu, %21.1’inin meslekleri ile ilgili, %13.9’unun çevresel faktörlerle ilgili, %12.2’inin eğitim ile ilgili, %6.1’inin barınma ile ilgili sorunları olduğunu tesbit ediyoruz. Anksiyete bozukluklarında hastalığı başlatan veya predispozan birfaktör oolarak rol oynayan stressör etkiler vardır. Literatürde bu konuya geniş yer verilmiştir. Stressör faktörler ve travmalarla ilgili yapılmış çalışmalardan daha önce bahsedildi. Bizde aynı etkiyi çalışma grubumuzda gözlemledik.

Kişilik bozuklukları açısından %36.7’de herhangibir kişilik bozukluğuna rastlanmazken, %36.7’inin C gurubu (Çekingen, bağımlı, obsessif-kompulsif ve diğerleri), %20’inin B grubu (Antissoyal, borderline, histrionik, narsistik), %6.7’inin A grubu (Paranoid, şizoid, şizotipal) kişilik bozukluğuna sahip olduğu tesbit edilmiştir. Yapılan çalışmalarda anksiyete bozuklukları kümesinde , histerik, kompulsif, narsistik, borderline, bağımlı ve çekimser kişilik bozukluklarına rastlanmıştır. Ancak anksiyete bozuklukları ile kişilik bozuklukları arasında istatistiksel bir ilişki saptanamamıştır. (Noyes ve ark. 1991) Sadece PB’lu hastalarda bağımlı ve çekimser kişilik bozukluklarının diğerlerine göre anlamlı derecede yüksek olduğu bulunmuştur. (Noyes ve ark. 1991) Bizim de bulgularımız bu bilgileri desteklemektedir. Klinik çalışmalarda agorafobili PB’da belirgin kişilik bozukluğunun bağımlı kişilik bozukluğu olması şeklindedir. (D.F.Klein 1987) YAB’da ise belirgin bir tip bilinmemektedir. Konu ile ilgili bilinen sadece bir çalışma vardır. Bu çalışmada YAB’da bağımlı kişilik bozukluğunun daha sık görüldüğü bildirilmiştir. (Noyes ve ark. 1991)

Tedavi Yaklaşımı bağımsız değişkeni ile; kişilik bozuklukları grupları arasında istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki (X²:24.94 SD:6 p<0.01) mevcuttur. Yok grubunda hastaların %53.03’ü psikoterapi kümesinde yer alırken, %21.22’i psikoterapi kümesinde, %25.75’i kombineterapi kümesinde yer almaktadır. A Kümesi grubunda hastaların %0.00’ı farmakoterapi kümesinde yer alırken, %50.0 psikoterapi kümesinde, %50.00’i kombineterapi kümesinde yer almaktadır. B Kümesi grubunda hastaların %8.34’ü farmakoterapi kümesinde yer alırken, %52.77’i psikoterapi kümesinde, %38.89 kombineterapi kümesinde yer almaktadır. C Kümesi grubunda hastaların %33.36’i farmakoterapi kümesinde yer alırken, %31.82’i psikoterapi kümesinde, %34.84%ü kombineterapi kümesinde yer almaktadır. Farmakoterapi grubunun kişilik bozuklukları açısından yok grubunda ve C grubunda yoğun bir yığılması söz konusudur. Diğer iki gruba göre, yok grubundaki oran, ikiye birdir..

Tedavi yaklaşımları bağımsız değişkeninin diğer faktörlerle karşılaştırılması istatistiksel olarak yapıldığında (X² analizlerinde) ; yaş grubları, hastalık süreleri, psikososyal ve çevresel sorunlardan birincil destek grubu ile ilgili, çevresel faktörlerle ilgili, eğitim ile ilgili, sağlık kuruluşlarına ulaşma ile ilgili, yasal sistem ile ilgili ve diğer sorunlarla ilgili istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki bulunamamıştır.

Medeni durum ile, psikososyal ve çevresel sorunlardan meslek, ekonomik sorunlar (p<0.001) açısından istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki bulunmuştur.

Bu çalışmada bir takım sonuçlara ulaşılmıştır. Bunlar:

1. Hastalık grupları ve subgruplarının bağımsız değişkenler açısından klinik özellikleri ve kilinik seyiri bulunmaktadır. Yaş, cinsiyet, medeni durum, aile özellikleri, genetik, meslek, sosyo-ekonomik durum, orgonik ve psişik travma hikayesi, erken çocukluk dönemi özellikleri, hastalığın başlangıç şekli ve tipi, premorbid kişilik özellikleri, madde kötüye kullanımı açısından klinik bir tablo ortaya çıkmaktadır. Bu değişkenler ile hastalık arasında birtakım bağlar mevcuttur.

2. Klinik tablolara ve ve subgrublara göre tedavi yaklaşımları da hem farmakoterapi açısından hem de psikoterapi açısından farklı olmalıdır.

3. Yoğun bir psikoterapi ile başlayan psikoterapilerde dropout oranı düşmektedir.

4. Anksiyete bozukluklarında farmakoterapi, psikoterapi ve kombine terapi etkin birer tedavi yöntemidirler.

5. Bu tedavi yöntemleri çeşitli parametrelerle karşılaştırıldığında; psikoterapi ve kombine terapi, farmakoterapiye göre daha etkin bulunmuştur.

6. Bu çalışmada psikoterapi ve kombine terapinin birbirlerine belirgin bir üstünlüğü görülmemiştir.

7. Bu iki etkin terapi türünün hangisinin hastalarda tercih edilmesi gerekir sorusuna cevap vermek için daha detaylı araştırmaların yapılması ve subgrubların klinik tablolarının daha net çizgilerle ortaya konması gerekmektedir.

8. Psikoterapi yaklaşımlarında esnek olmayan bir yaklaşım doğru değildir. Hastanın biyopsikososyal bir model içinde “hastalık yok, hasta var” temel düşüncesi perspektifinde elastik bir yaklaşım sergilenmelidir. Bu elastik yaklaşım hastanın tedaviye uyumunu kolaylaştırmaktadır. Psikoterapi okullarının esnek olmayan kuralcı yaklaşımları klinisyenler tarafından tercih edilmemelidir.

9. Davranışçı yaklaşımların daha başarılı olması için ev ödevlerinin hipnotik trans altında terapi seansında uygulattırılması, başarıyı artırmakta ve tedaviye uyumu kolaylaştırmaktadır.

10. Psikoterapi süreçlerinde klinik uygulamalarda esnek olmayan bir terapi yaklaşımı başarı şansını azaltmaktadır. Bazı hastalara sadece davranışçı tekniklerle başarıya ulaşılırken, bazılarına kognitif, bazılarına da içgörü yönelimli dinamik bir psikoterapi uygulamak gerekmektedir. Bu ihtiyaç tedavi süreci içerisinde ortaya çıkmakta ve belirlenmektedir.

11. Tedavi kesildikten sohnra; farmakoterapi alan grubta rekürrens ve/ veya nüksler daha sık ortaya çıkmaktadır. Bu sonuçlar hastaya yaklaşımda biopsikososyal modelin geçerliliğini ortaya koymaktadır.

12. Psikiyatride çağdaş tekniklerin (Audivisuel kayıt sistemlerinin) uygulanması tedavi süresini kısaltmakta, tedavinin başarısını artırmakta, başarının kalıcı olmasını sağlamakta ve içgörüyü kolaylaştırmaktadır.

13. Çalışma grubumuzdan edindiğimiz sonuçlara göre psikoterapi eğitim seviyesi yüksek hastalarda daha başarılı olmaktadır.

14. Tedavide kullanılan hipnodramalar, rüyalar ve imajlardaki sembol dilinin öğrenilmesi ve çözülmesi tedaviyi yönlendirmekte büyük yararlar sağlamaktadır.

[1] Azerbaycan Tıp Üniversitesi Psikiyatri Ana Bilim Dalı Öğretim Üyesi